Interview

“Le discours de l’exécutif masque la réalité des réformes menées durant toutes ces années”

Fanny Vincent est sociologue et co-autrice du livre La casse du siècle. A propos des réformes de l’hôpital public, sorti l'an dernier, et où elle analyse les différentes politiques de santé, leurs conséquences sur le service public de la santé et les conditions de travail des soignants. Elle tire la sonnette d'alarme sur une situation critique.

Quel impact ont eu les réformes de l’hôpital public menées depuis 40 ans?

Les réformes mises en œuvre depuis les années 1980 se basent sur l’idée que les dépenses hospitalières sont trop importantes, qu’il y a trop d’anarchie, qu’on ne sait pas ce que les chefs de service – les mandarins – font vraiment et ils sont d’ailleurs accusés d’être irresponsables économiquement. Dès la fin des années 1990, il se met en place une réduction de l’offre hospitalière, avec l’objectif de rationaliser cette offre et de contenir les dépenses de santé. On assiste à une fermeture de services et d’hôpitaux : entre 2003 et 2017, 69 000 lits d’hospitalisation à temps complet sont fermés. Rien qu’en 2018, environ 4200 lits d’hospitalisation complets ont été supprimés, ce qui représente 1% du parc hospitalier.

Quelle est l’idéologie et la logique derrière ces changements?

Ces réformes ont une vision purement organisationnelle des problèmes de l’hôpital, et refusent systématiquement d’écouter les revendications du personnel sur le manque de moyens. Le message c’est: “Organisez-vous mieux.” C’était typiquement l’idée qu’Agnès Buzyn avait développé avec ses “bed managers”, les gestionnaires de lits. La réponse, ce n’était pas: “On vous met plus de lits” mais “vos lits sont mal organisés”. L’idéologie néolibérale n’est pas quelque chose de Français, elle a été pensée et importée du Royaume-Uni et des Etats-Unis dans les années 1980 avec Thatcher et Reagan. En France, elle s’est diffusée un peu plus tardivement et s’est implantées plus particulièrement durant les années 2000 avec des reformes comme la LOLF, la RGPP, avec l’idée de rationaliser les services publics.

Cette vision a-t-elle eu des conséquences sur les stocks de masques par exemple?

On continue de déployer une vision comptable et financière de la santé, de l’offre de soins, et de la santé publique. Cependant, ce n’est pas propre à ce gouvernement. L’établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), qui est responsable des stocks stratégiques de masques, a vu son budget baisser drastiquement depuis une dizaine d’années, et il a été fragilisé par son absorption dans Santé Publique France. Là encore, ce sont des éléments qui étaient connus et qui avaient notamment été pointé par un rapport du Sénat en 2015.

Le manque de lits était donc prévisible en cas de crise?

Concernant les fermetures de lits et le manque de lits en réanimation (capacité à 5000 au début de la crise), on a l’impression qu’on découvre le problème. Or, il est dénoncé depuis des années par les soignants. C’est déjà constaté lors des pics épidémiques classiques comme la bronchiolite : cet hiver, des médecins parisiens étaient déjà montés au créneau parce qu’il y avait eu des transferts interrégionaux de nourrissons en réanimation néonatale en raison du manque de lits. Il y a eu aussi des fermetures de services et d’hôpitaux qui auraient pu être utiles aujourd’hui. Et ce n’est pas forcément en milieu rural : à Paris, les urgences de l’Hôtel-Dieu ont fermé par exemple, et une partie de la surface de l’hôpital a été cédée au privé. Il y a des locaux qui manquent en Ile-de-France. L’Amuf (association des médecins urgentistes de France) s’élève ainsi contre les transferts de patients dans d’autres régions en partie parce qu’on pourrait utiliser ces hôpitaux qui ont fermé.

Il y a donc, par ricochet, un effet sur la stratégie de confinement?

Aujourd’hui, on impose le confinement à la population pour éviter la saturation de l’hôpital. Cela ressemble à une stratégie “au pied du mur”, qui cache en réalité les manquements de l’Etat et l’effritement des conditions de possibilité de protection de la santé publique et de la santé du personnel. Une vraie politique de santé publique serait de fournir à tout le monde des masques, de tester massivement et de manière précoce, plutôt qu’assimiler une politique de maintien de l’ordre à une politique de santé publique.

Comment analyser le limogeage du directeur de l’ARS Grand-Est, qui avait confirmé une nouvelle suppression de lits en pleine crise?

Le limogeage du directeur de l’ARS Grand-Est montre à la fois la verticalité du pouvoir et l’absence de scrupule à faire sauter un fusible, mais elle montre aussi que la crise ne remet pas en cause le calendrier et le fondement idéologique des réformes. Certains analysent d’ailleurs la validation de la fermeture d’une partie des lits du CHRU de Nancy (à l’origine du renvoi) comme un acte stratégique du directeur (même si elle lui a coûté sa place), pour dénoncer l’absurdité de la continuation de ces politiques austéritaires.

N’y a-t-il donc pas un paradoxe à entendre Emmanuel Macron et Edouard Philippe louer l’hôpital public aujourd’hui?

Le discours de l’exécutif sur la capacité de résilience des hôpitaux masque la réalité des réformes menées durant toutes ces années. Pendant longtemps le message était qu’il y avait une mauvaise organisation, une mauvaise efficience. Là, c’est intéressant de voir que l’on fait confiance aux hôpitaux et aux soignants pour s’organiser et se débrouiller, on loue leur capacité à s’adapter dans l’urgence de la crise. Un urgentiste me disait l’autre jour: “Plus personne ne nous embête, on a des moyens, on obtient en deux heures ce qu’on avait en deux mois avant.”

C’était totalement l’inverse avant?

Jusqu’à présent, il y avait une déconnexion croissante entre les gestionnaires et le terrain. A Paris, avec le regroupement des groupes hospitaliers, cette séparation est parfois physique: les directeurs et les cadres sup sont dans un établissement, les soignants sous leur tutelle dans un autre. Autre exemple, les logiques de carrières des directeurs d’hôpitaux les incitent à ne pas rester plus de quatre, cinq ou six ans dans un établissement. En pratique, cela leur évite de s’attacher à leur hôpital et de voir les conséquences des mesures qu’ils mettent en œuvre.

La forte mobilisation et les grèves des soignants avant la crise sanitaire n’avaient-elles pas alerté l’exécutif?

Les mobilisations des derniers mois étaient d’une ampleur sans précédent. Le personnel a dit: “On est dans le mur, et cette fois, derrière le mur, il n’y a plus rien”. Ils l’ont dit: les équipes craquent, de moins en moins de soignants veulent venir à l’hôpital et y rester. C’était un vrai ras-le-bol. Il y a eu quelque chose d’assez nouveau, avec une liaison entre les paramédicaux (infirmières, aides-soignantes), puis les médecins. C’était un grand pont, assez nouveau. Et la mobilisation se maintenait avant l’épidémie, malgré le refus du gouvernement d’investir massivement dans l’hôpital. Elle faiblissait mais elle était toujours là. Beaucoup de soignants sont certains qu’elle va reprendre de plus belle. D’autant qu’il va y avoir un contrecoup pour l’hôpital après l’épidémie, avec un risque de retrouver des patients qui ne sont pas venus pour d’autres pathologies et n’ont pas été pris en charge, dans un état aggravé. Les soignants disent que les équipes sont soudées contre ce gouvernement, ce refus d’injecter de l’argent ou de monter les salaires, les politiques de fermetures de lits… Parmi les soignants mobilisés, il y a un espoir que la crise permettra d’obtenir quelque chose.

Est-ce que le plan d’investissement promis par Emmanuel Macron peut réellement échapper à la logique des dernières décennies?

Il y a une grande méfiance sur le plan d’investissement promis, et à raison. La note de la Caisse des Dépôts et des Consignations montre qu’il n’y aura probablement pas de rupture dans la vision des politiques qui sont appliquées à l’hôpital. Elle colle avec la vision de Macron : on ne fait rien pour remédier au sous-financement chronique de l’hôpital et on consacre la supériorité du marché. Macron dit qu’il veut sacraliser l’Etat-Providence, mais ce sont ces acteurs marchands qui vont l’être et s’imposer comme des sauveteurs du “service public”. C’est dramatique: l’Etat risque bien de continuer à être garant de l’intérêt du marché plutôt que de l’intérêt général. Par ailleurs, il n’y a pas eu un mot sur la mobilisation des personnels l’an dernier.

Par Léo Ruiz et Guillaume Vénétitay